Antrag auf Fahrtkostenerstattung

Formular digital ausfüllen und anschließend als PDF speichern oder ausdrucken.

Antragsteller

Vorname * Nachname * E-Mail * Straße und Hausnummer PLZ Ort

Fahrtangaben

Datum der Fahrt * Verkehrsmittel * Anlass / Veranstaltung * Startort * Zielort * Gefahrene Kilometer Erstattungsbetrag (EUR) * Bemerkungen / Belege

Auszahlung

Kontoinhaber * IBAN * BIC

Bestätigung Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben. *

Ort Datum Vor- und Nachname (digitale Signatur) *